Clinical management and prognosis for descending necrotizing mediastinitis / 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志

Objective: To investigate the clinical characteristics, treatment experiences and prognostic factors for descending necrotizing mediastinitis (DNM). Methods: A retrospective analysis was performed on the data of 22 patients with DNM diagnosed and treated in Henan Provincial People's Hospital from January 2016 to August 2022, including 16 males and 6 females, aged 29-79 years. After admission, all patients underwent CT scanning of the maxillofacial, cervical, and thoracic regions to confirm their diagnoses. Emergency incision and drainage were performed. The neck incision was treated with continuous vacuum sealing drainage. According to the prognoses, the patients were divided into cure group and death group, and the prognostic factors were analyzed. SPSS 25.0 software was used to analyze the clinical data. Rusults: The main complaints were dysphagia (45.5%, 10/22) and dyspnea (50.0%, 11/22). Odontogenic infection accounted for 45.5% (10/22) and oropharyngeal infection accounted for 54.5% (12/22). There were 16 cases in the cured group and 6 cases in the death group, with a total mortality rate of 27.3%. The mortality rates of DNM typeⅠand typeⅡwere respectively 16.7% and 40%. Compared with the cured group, the death group had higher incidences for diabetes, coronary heart disease and septic shock (all P<0.05). There were statistically significant differences between the cure group and the death group in procalcitonin level (50.43 (137.64) ng/ml vs 2.92 (6.33) ng/ml, M(IQR), Z=3.023, P<0.05) and acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ(APACHEⅡ) score (16.10±2.40 vs 6.75±3.19, t=6.524, P<0.05). Conclution: DNM is rare, with high mortality, high incidence of septic shock, and the increased procalcitonin level and APACHE Ⅱ score combined diabetes and coronary heart disease are the poor prognostic factors for DNM. Early incision and drainage combined with continuous vacuum sealing drainage technique is a better way to treat DNM.

Síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19: a propósito de un caso clínico con fenotipo shock e íleo paralítico / Multisystem inflammatory syndrome associated with COVID-19: clinical case with shock phenotype and paralytic ileus / Síndrome inflamatória multissistêmica associada à COVID-19: relato de caso com fenótipo de choque e íleo paralítico

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) causada por la infección por SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) se ha extendido por todo el mundo desde diciembre de 2019. Luego de la primera ola de COVID-19, se reporta por primera vez en mayo de 2020 en el Reino Unido un estado hiperinflamatorio asociado temporalmente a la infección por SARS-CoV-2 en un grupo de niños ingresados a unidades de cuidado intensivo pediátrico. Este nuevo fenotipo, con características similares a la enfermedad de Kawasaki y al síndrome del shock tóxico, se ha denominado síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C). Es fundamental la sospecha y el reconocimiento tempranos de esta entidad, con el fin de ofrecer un tratamiento médico oportuno, para prevenir la muerte y el desarrollo de secuelas. Presentamos el caso de una preescolar de 5 años, en la que se realizó diagnóstico de MIS-C con un fenotipo shock e íleo paralítico.

The coronavirus disease 2019 (COVID-19) caused by the infection by SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) has spread worldwide since December 2019. After the first wave of COVID-19, a hyperinflammatory condition temporarily associated with SARS-CoV-2 infection appeared in a group of children admitted to pediatric intensive care units and reported for the first time in May 2020 in the United Kingdom. This new phenotype shared characteristics with the Kawasaki disease and toxic shock syndrome and has been called multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C). Early suspicion and recognition of this condition is key in order to offer timely medical treatment to prevent death and the development of sequelae. We present the case of a 5-year-old child, in which diagnosis of MIS-C with a shock phenotype and paralytic ileus.

A doença de coronavírus 2019 (COVID-19) causada pela infecção por SARS-CoV-2 (síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2) se espalhou pelo mundo desde dezembro de 2019. Após a primeira onda de COVID-19, houve relatos pela primeira vez em maio de 2020 no Reino Unido duma doença hiperinflamatória temporariamente associada à infecção por SARS-CoV-2 num grupo de crianças internadas em unidades de terapia intensiva pediátrica. Esse novo fenótipo com características semelhantes à doença de Kawasaki e a síndrome do choque tóxico foi chamado de síndrome inflamatória multissistêmica em crianças (MIS-C). A suspeita precoce e o reconhecimento dessa entidade são essenciais, a fim de oferecer tratamento médico oportuno, para prevenir a morte e o desenvolvimento de sequelas. Apresentamos o caso de uma menina pré-escolar de 5 anos que foi diagnosticada com MIS-C com fenótipo de choque e íleo paralítico.

COVID-19, shock séptico refractario y terapia extracorpórea de purificación sanguínea con OXIRIS® / Management of refractory septic shock with blood purification therapy using a special filter: report of one case

Sepsis is one of the leading causes of death in critically ill patients with COVID-19 and blood purification therapies have a role to immunomodulate the excessive inflammatory response and improve clinical results. One of the devices designed for these therapies is the oXiris® filter, allowing to perform renal replacement therapy combined with selective adsorption of endotoxins and cytokines. We report a 55-year-old male with COVID who developed a septic shock secondary to a sepsis caused by Pseudomona aeruginosa, refractory to the usual management. A veno-venous continuous hemofiltration was started using the oXiris® filter for 48 hours. Subsequently, there was an improvement in clinical perfusion parameters and a reduction in inflammatory markers. The patient was discharged from the intensive care one month later.

Efetividade da infusão estendida de Piperacilina-tazobactana - Meropenem no tratamento de pacientes sépticos adultos queimados através da modelagem farmacocinética farmacodinâmica, PK/P / Meropenem and piperacillin/tazobactam by extended infusion and PK/PD approach for drug effectiveness

Introdução: Meropenem (MER) e Piperacilina/Tazobactana (PTZ) são agentes antimicrobianos largamente prescritos para pacientes grandes queimados internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com infecções nosocomiais causadas por Gram-negativos sensíveis CIM 2 mg/L, Enterobacteriaceae, EB e Non-enterobacteriaceae, NEB. A síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) que ocorre durante o choque séptico no grande queimado pode causar alteração na farmacocinética do paciente em terapia intensiva, de modo que a dose recomendada pode não atingir o alvo desejado contra Gram-negativos de sensibilidade intermediária CIM >2 mg/L. Objetivo: Investigar a efetividade dos beta-lactâmicos piperacilina e meropenem na infusão estendida comparada à infusão intermitente recomendada, para os pacientes sépticos grandes queimados através da abordagem farmacocinética-farmacodinâmica (PK/PD). Ética, casuística e procedimentos: Autor e co-autores declararam não haver conflito de interesse. O protocolo foi aprovado, registro CAAE 07525118.3.0000.0068. No presente protocolo de estudo investigaram-se 36 pacientes sépticos grandes queimados, ambos os gêneros (12F/24M) em terapia intensiva do choque séptico com piperacilina-tazobactana 4,5g q6h ou meropenem 1g q8h. Os pacientes incluídos foram estratificados em dois grupos com base na administração através da infusão intermitente, 0,5 h (G1) ou da infusão estendida, 3 h (G2), ambos com 16 pacientes cada. Duas amostras sanguíneas (1,5mL/cada) foram coletadas no estado de equilíbrio (Steady State), 3ª e 5ª hora do início da infusão. Os níveis séricos de PTZ e MER foram mensurados através de cromatografia líquida, e a farmacocinética (PK) dos dois grupos de pacientes foi comparada aos dados reportados em voluntários sadios. A abordagem PK/PD foi aplicada para avaliação da cobertura do antimicrobiano a partir da estimativa do índice de predição de efetividade (% fΔT>CIM) e da probabilidade de alcançar o alvo terapêutico (PTA) com base no alvo PK/PD recomendado, 100%fΔT>CIM. Resultados e discussão: As características de admissão dos pacientes G1/G2 foram expressas através de mediana e interquartil: Clcr 115 (90-148) / 127 (90-170) ml/min; 30 (24-31) / 27 (24- 33,5) anos, 70 (61-75) / 71 (65-75) kg, 30 (20-42) / 33,9 (18-38,4)% área total de superfície queimada, SAPS3 53 (45-57) / 48 (37,8-59,5). Na admissão dos pacientes na UTI registrou-se G1/G2: trauma térmico (17/16), trauma elétrico (1/2), lesão inalatória (11/11), ventilação mecânica (16/9) e vasopressores foram necessários em 15/8 pacientes, G1/G2. Ocorreram diferentes alterações na farmacocinética dos dois beta-lactâmicos após a infusão estendida versus a infusão intermitente quando comparadas com dados relatados em voluntários sadios. Evidenciou-se prolongamento da meia vida decorrente do aumento do volume de distribuição. Estes resultados impactaram diferentemente a cobertura. O monitoramento de biomarcadores inflamatórios expressos em medianas (G1/G2) evidenciou aumento do PCR: 232/183mg/L e leucocitose (leucócitos 11/14 mil cel/mm3, neutrófilos 9/10 mil cel/mm3) na fase precoce do choque séptico. Relativamente à microbiologia dos isolados, a erradicação dos patógenos ocorreu para todos os pacientes após a infusão estendida contra Gram-negativos sensíveis (CIM: 2 mg/L), e de sensibilidade intermediária (CIM 4mg/L) como a K. pneumoniae e P. aeruginosa, enquanto a infusão intermitente garantiu erradicação de patógenos apenas até CIM 2 mg/L. Conclusão: Evidenciou-se a superioridade da infusão estendida frente à infusão intermitente na cobertura dos dois antimicrobianos, no alvo terapêutico considerado 100%fΔT>CIM. Registraram-se alterações na farmacocinética destes agentes nos pacientes frente aos dados reportados para voluntários sadios. Diferença significativa entre grupos (G1/G2) foi encontrada com relação meia vida biológica, e ao volume de distribuição tanto pata a piperacilina quanto para o meropenem

Background: Meropenem (MER) and Piperacillin/Tazobactam (PTZ), antimicrobial betalactam agents are widely prescribed to burn patients from the Intensive Care Unit (ICU) with nosocomial infections caused by Gram-negative strains. Change in the pharmacokinetics of critically ill patient occurs during the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) at the course of septic shock. Then, the recommended dose administered by intermittent infusion, 0.5 hr cannot reach the target against gram-negative strains MIC > 2 mg/L. Subject: To investigate drug effectiveness of the beta-lactams piperacilin and meropenem in extended infusion compared to the recommended intermittent infusion in critically ill septic burn patients using pharmacokinetic-pharmacodynamic (PK/PD) approach. Ethics, Casuistry and Methods: All authors declared there is no conflict of interests. Ethical approval CAAE, register 07525118.3.0000.0068. It was investigated in the study protocol 36 septic burn patients of both genders (12M / 24F), undergoing antimicrobial therapy with PTZ 4.5 g q6h or MER 1g q8h. Based on the chosen antimicrobial therapy and drug infusion prescribed by the physician, patients were stratified in groups with intermittent 0.5h infusion (G1) or with the extended 3h infusion (G2), both groups with 16 patients each. Two blood samples were collected at the steady state (1.5mL / each), at the 3rd and 5th hrs of starting the infusion. Serum levels were measured by liquid chromatography. Pharmacokinetics (PK) of MER or PTZ was compared to data reported in healthy volunteers for both groups of patients. PK/PD approach was applied to estimate the drug effectiveness index (fΔT> MIC) and to assess the probability of target attained (PTA) based on the recommended PK/PD target, 100% fΔT> MIC. Results and discussion: Characteristics of patients admission G1/G2 were: Clcr 115(90- 148)/127(90-170) ml/min; 30(24-31)/27(24-34) yrs, 70(61-75)/71(65-75) kg, 30(20- 42)/33.9(18-38.4)% total burn surface area, SAPS3 53(45-57)/48(37.8-59.5), medians (interquartile): thermal trauma occurred (17/16), electric trauma (1/2), inhalation injury (11/11), mechanical ventilation (9/16) and vasopressors required in 15/8 patients. It was demonstrated that different PK changes occurred for both beta-lactam agents after the extended or intermittent infusion by comparison with data reported in healthy volunteers. PK changes were related to the prolongation of biological half-life and increases on volume of distribution with impact on pharmacodynamics. On the other hand, meropenem total body clearance reduced by 50% at the earlier period of septic shock could be explained by the reduction of MER-transporters expression in the tubular renal secretion, once only patients with renal function preserved were included in the study protocol. Inflammatory biomarkers increased at the earlier period of septic shock: C-rp 232/183mg/L; leukocytes 11/14*103cel/mm3, neutrophils 9/10*103cel/mm3, medians, G1/G2. Clinical and microbiological cure was obtained for all patients of G1 against MIC < 2mg/L after intermittent 0.5 h infusion; while PK/PD target was attained for G2 patients undergoing antimicrobial therapy with MER or PTZ by extended infusion against gram negative strains K. pneumoniae, P. aeruginosa up to MIC 4mg L. Conclusion: Superiority of the extended infusion over intermitent infusion was obtained for the two antimicrobials was evidenced, in the therapeutic target considered 100%fΔT>CIM. Changes in the pharmacokinetics of these agents were recorded in patients compared to data reported for healthy volunteers. A significant difference between groups (G1/G2) was found in relation to biological half-life and volume of distribution for both piperacillin and meropenem

Calcificación miocárdica de etiología multifactorial / Myocardial calcification with multifactorial etiology

En el presente trabajo se describe un caso de muerte súbita en una mujer de 70 años que fallece 20 días después de ser dada de alta tras ingreso por infección urinaria secundaria a litiasis renal complicada con shock séptico e insuficiencia renal y respiratoria. En el corazón se identificó una cardiopatía isquémica crónica y extensas áreas de miocardio calcificado. Además, se exponen los tipos de calcificaciones del miocardio existentes y sus causas; y se analizan aquellos factores que en el caso presentado han podido causar la calcificación del miocardio(AU)

In the present report, we describe a case of sudden death in a 70-year-old woman who died 20 days after been discharged after admission for urinary infection secondary to renal lithiasis complicated with septic shock and renal and respiratory failure. It has been identified chronic ischemic heart disease and extensive areas of calcified myocardium. Also, we review myocardial calfications subtypes and its causes, and we analyze the specifics of the presented case(AU)

Abordagem Farmacocinética -Farmacodinâmica (PK/PD) Em Pacientes Sépticos Grandes Queimados: Avaliação do Meropenem Em Adultos Jovens Após 1g Q8h, Infusão Estendida / Pharmacokinetic -Pharmacodynamic Approach (PK/PD) In Septic Burn Young Adult Patients: Meropenem 1g q8h, extended infusion

Introdução: O Meropenem é um carbapenêmico de amplo espectro, prescrito na terapia do choque séptico nos pacientes graves adultos de UTI, com infecções graves causadas por patógenos Gram-negativos susceptíveis. Objetivo: Avaliar a efetividade do Meropenem em pacientes sépticos queimados, investigar a farmacocinética na fase precoce e na fase tardia durante o curso do choque séptico e o impacto no desfecho clínico. Ética, Casuística e Procedimentos: Aprovação ética, registro CAAE07525118.3.0000.0068; nenhum conflito de interesse declarado foi obtido dos autores. Após assinatura do TCLE pelo responsável legal, o paciente foi incluído no protocolo. Investigou-se a população de 15 pacientes sépticos grandes queimados, adultos de ambos os gêneros (10 M/ 5F) com função renal preservada (Clcr> 50 ml/min). As características demográficas da população de pacientes incluídos foram idade de 37(33 -41) anos, 71(59,5 - 80,0) kg e índice de massa corpórea de 24,3(20,6-24,7) kg/m2, medianas (interquartil). Registrou-se o escore SAPS*3 54(47-59) de admissão dos pacientes na UTI; a superfície corpórea total queimada foi de 33% (18,3-34,4), SCTQ medianas (interquartil). A lesão inalatória e o uso de vasopressores foram registrados em 12/15 pacientes após trauma térmico/ elétrico (10/5). Após intubação orotraqueal, a ventilação mecânica foi registrada em 13/15 pacientes. A terapia empírica do choque séptico com Meropenem no regime de 1g q8h, por infusão estendida de 3 horas, foi iniciada após a coleta das culturas. Realizou-se coleta seriada de amostras sanguíneas para dosagem sérica do antimicrobiano por cromatografia líquida. Aplicou-se o modelo aberto monocompartimental para estudo da farmacocinética e estimativa dos parâmetros, meia vida biológica, depuração total corporal e volume de distribuição. A abordagem farmacocinética-farmacodinâmica (PK-PD) foi baseada na dosagem sérica do Meropenem e na taxa de eliminação, para estimativa do índice de predição de efetividade (% ƒ Δ?T> CIM), considerando o novo alvo terapêutico de 100% ƒ Δ?T> CIM. Utilizou-se estatística não paramétrica pela aplicação do teste de Wilcoxon para dados pareados e testes de correlação linear. Resultados e Discussão: Registrou-se alteração dos parâmetros farmacocinéticos nos pacientes sépticos investigados frente aos dados reportados para voluntários sadios. Evidenciou-se redução na taxa de eliminação e da depuração total corporal; o prolongamento da meia vida biológica ocorreu pelo aumento do volume de distribuição. Estas alterações impactaram estendendo a cobertura do Meropenem, na fase precoce do choque séptico, contra os patógenos de susceptibilidade intermediária com CIM 4 mg/L. Conclusão: A cobertura do Meropenem foi garantida contra os patógenos isolados até CIM 2 mg/L para todos os pacientes. Adicionalmente, ocorreu a erradicação de patógenos de susceptibilidade intermediária CIM 4 mg/L, pela cobertura que foi atingida apenas na fase precoce do choque séptico. Então, a abordagem PK / PD contribui para a obtenção do resultado

Background: Meropenem is a carbapenêmic, agent largely prescribed to septic patients in the Intensive Care Units with severe infections caused by Gram-negative susceptible strains. Objective: To evaluate Meropenem effectiveness in ICU septic burn patients and to investigate pharmacokinetic changes that could impact the desired outcome by eradication of Gram-negative strains of intermediate susceptibility. Ethics, Casuistry and Methods: Ethical approval register CAEE 07525118.3.0000.0068was obtained; no conflicts of interest to declare were obtained from all authors. Fifteen burn adult patients of both genders (10 M/ 5F) with preserved renal function (Clcr> 50 ml/min) were investigated after TCLE signed. Demographic characteristics of patients included were: 37(33 -41) years, 71(59.5- 80.0) kg, 24.3 (20.6-24.7) kg/m2 body mass index, medians (quartiles). ICU patients admission was based on SAPS*3 score of 54(47-59), 33% (18.3-34.4) TBSA medians (quartiles). Inhalation injury and vasopressors requirements were in 12/15 patients after fire/electricity (10/5, proportion). Mechanical ventilation was necessary in 13/15 patients. Antimicrobial therapy of septic shock with meropenem 1g q8h 3 hours infusion started, after cultures collection. A serial of blood samples was collected from the central catheter after a minimum of 48 hours of Meropenem therapy for drug serum measurements by liquid chromatography. One compartment open model was applied to estimate PK data related to the elimination rate constant, biological half-life, total body clearance and volume of distribution PK/PD approach was based on serum trough levels and elimination rate constant to estimate the predictive index of drug effectiveness (% fΔT>CIM), based on the new PK/PD target 100% fΔT>CIM. Non parametric statistics was applied, Wilcoxon test for paired data and linear correlations. Results: Pharmacokinetic changes occurred in septic burn patients investigated by comparison with results reported in healthy volunteers as follows by the reduction on elimination rate constant and also on total body clearance, in spite of preserved renal function for all patients included. In addition, a prolongation of biological half-life occurred as a consequence of increases on volume of distribution. Pharmacodynamics was impacted by PK changes only at the earlier period of septic shock, once pathogens isolated of intermediate susceptibility up to MIC 4 mg/L were eradicated. Conclusion: Meropenem effectiveness was guaranteed against Gram-negative up to MIC 2 mg/L strains isolated for all patients. In addition, eradication of pathogens of intermediate susceptibility MIC 4 mg/L strains occurred only at the earlier period of septic shock. Then, PK/PD approach contributes to desired outcome achievement

Sobrecarga de fluidos em pacientes com choque séptico e depuração de lactato como alvo terapêutico: um estudo de coorte retrospectiva / Fluid overload in patients with septic shock and lactate clearance as a therapeutic goal: a retrospective cohort study

RESUMO Objetivo: Avaliar se a sobrecarga de fluidos na terapia hídrica é fator prognóstico para pacientes com choque séptico quando ajustada para os alvos de depuração de lactato. Métodos: Este estudo envolveu uma coorte retrospectiva e foi conduzido em um hospital de cuidados nível IV localizado em Bogotá, na Colômbia. Foi organizada uma coorte de pacientes com choque séptico, e suas características e balanço hídrico foram documentados. Os pacientes foram estratificados por níveis de exposição segundo a magnitude da sobrecarga de fluidos por peso corporal após 24 horas de terapia. A mortalidade foi determinada aos 30 dias, e foi desenvolvido um modelo de regressão logística incondicional com ajuste para fatores de confusão. A significância estatística foi estabelecida com nível de p ≤ 0,05. Resultados: Foram 213 pacientes com choque séptico e, após o tratamento, 60,8% deles tiveram depuração de lactato acima de 50%. Dentre os pacientes 97 (46%) desenvolveram sobrecarga de fluidos ≥ 5%, e apenas 30 (13%) desenvolveram sobrecarga ≥ 10%. Pacientes com sobrecarga de fluidos ≥ 5% receberam, em média, 6.227mL de soluções cristaloides (DP ± 5.838mL) em 24 horas, enquanto os não expostos receberam 3.978mL (DP ± 3.728mL), com p = 0.000. Os pacientes que desenvolveram sobrecarga de fluidos foram mais frequentemente tratados com ventilação mecânica (70,7% versus 50,8%; p = 0,003), albumina (74,7% versus 55,2%; p = 0,003) e corticosteroides (53,5% versus 35,0%; p = 0,006) do que os que não desenvolveram sobrecarga de fluidos. Em análise multivariada, o balanço acumulado de fluidos não se associou com mortalidade (RC 1,03; IC95% 0,89 - 1,20). Conclusão: Após ajuste para severidade da condição e depuração adequada de lactato, a ocorrência de balanço hídrico positivo não se associou com aumento da mortalidade nessa coorte latino-americana de pacientes sépticos.

ABSTRACT Objective: To assess whether fluid overload in fluid therapy is a prognostic factor for patients with septic shock when adjusted for lactate clearance goals. Methods: This was a retrospective cohort study conducted at a level IV care hospital in Bogotá, Colombia. A cohort of patients with septic shock was assembled. Their characteristics and fluid balance were documented. The patients were stratified by exposure levels according to the magnitude of fluid overload by body weight after 24 hours of therapy. Mortality was determined at 30 days, and an unconditional logistic regression model was created, adjusting for confounders. The statistical significance was established at p ≤ 0.05. Results: There were 213 patients with septic shock, and 60.8% had a lactate clearance ≥ 50% after treatment. Ninety-seven (46%) patients developed fluid overload ≥ 5%, and only 30 (13%) developed overload ≥ 10%. Patients exhibiting fluid overload ≥ 5% received an average of 6227mL of crystalloids (SD ± 5838mL) in 24 hours, compared to 3978mL (SD ± 3728mL) among unexposed patients (p = 0.000). The patients who developed fluid overload were treated with mechanical ventilation (70.7% versus 50.8%) (p = 0.003), albumin (74.7% versus 55.2%) (p = 0.003) and corticosteroids (53.5% versus 35.0%) (p = 0.006) more frequently than those who did not develop fluid overload. In the multivariable analysis, cumulative fluid balance was not associated with mortality (OR 1.03; 95%CI 0.89 - 1.20). Conclusions: Adjusting for the severity of the condition and adequate lactate clearance, cumulative fluid balance was not associated with increased mortality in this Latin American cohort of septic patients.

Case report of a child with influenza and fatal community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus sepsis

Abstract In the present study, we report the incidence of septic shock syndrome associated with methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a child who initially presented influenza-like illness and developed septic shock shortly after 48 h of hospitalization, and eventually died within a few hours of the onset of sepsis. S. aureus isolated from the blood culture was characterized as the community-associated strain carrying the staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec) type IV element. Therefore, it is important to better understand the community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) infections and their potential association with influenza for early diagnosis and successful treatment of this fatal disease.

Papel dos peptídeos natriuréticos no controle, nos desfechos e no prognóstico em sepse e choque séptico / The role of natriuretic peptides in the management, outcomes and prognosis of sepsis and septic shock

RESUMO A sepse persiste como importante sobrecarga à saúde pública nos Estados Unidos e em todo o mundo. Com o crescente uso de tecnologias laboratoriais, tem se renovado o interesse na utilização de biomarcadores na sepse, para auxiliar em um processo mais preciso e direcionado para tomadas de decisão. Os peptídeos natriuréticos vem sendo cada vez mais reconhecidos por seu papel que vai além da insuficiência cardíaca. Estes peptídeos estão comumente elevados em pacientes críticos que apresentam condições de disfunção cardiopulmonar e podem ter papel na identificação de pacientes com sepse e choque séptico. São poucos os dados disponíveis em relação ao papel destes biomarcadores no diagnóstico, no controle, nos desfechos e no prognóstico de pacientes sépticos. Esta revisão procura descrever o papel dos peptídeos natriuréticos na ressuscitação volêmica, no diagnóstico de disfunção ventricular, nos desfechos e no prognóstico de pacientes com sepse. Tem sido observado que o peptídeo natriurético tipo B (BNP) e o fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP) se associam com disfunção ventricular sistólica e diastólica, tanto esquerda quanto direita, em pacientes com cardiomiopatia séptica. O BNP e o NT-proBNP podem predizer a responsividade a volume, e as tendências de medidas seriadas destes peptídeos podem ser importantes na ressuscitação volêmica. A despeito da sugestão de correlação com mortalidade, o papel do BNP nos desfechos de mortalidade e prognóstico, durante a sepse, ainda necessita melhor avaliação.

ABSTRACT Sepsis continues to be a leading public health burden in the United States and worldwide. With the increasing use of advanced laboratory technology, there is a renewed interest in the use of biomarkers in sepsis to aid in more precise and targeted decision-making. Natriuretic peptides have been increasingly recognized to play a role outside of heart failure. They are commonly elevated among critically ill patients in the setting of cardiopulmonary dysfunction and may play a role in identifying patients with sepsis and septic shock. There are limited data on the role of these biomarkers in the diagnosis, management, outcomes and prognosis of septic patients. This review seeks to describe the role of natriuretic peptides in fluid resuscitation, diagnosis of ventricular dysfunction and outcomes and the prognosis of patients with sepsis. B-type natriuretic peptide (BNP) and N-terminal pro-BNP (NT-proBNP) have been noted to be associated with left ventricular systolic and diastolic and right ventricular dysfunction in patients with septic cardiomyopathy. BNP/NT-proBNP may predict fluid responsiveness, and trends of these peptides may play a role in fluid resuscitation. Despite suggestions of a correlation with mortality, the role of BNP in mortality outcomes and prognosis during sepsis needs further evaluation.

Efeito compensatório do fibrinogênio em paciente com aplasia de medula óssea, choque séptico e trombocitopenia grave guiado por tromboelastometria: relato de caso / Compensatory effect of fibrinogen in a patient with bone marrow aplasia, septic shock, and severe thrombocytopenia guided by thromboelastometry: a case report

RESUMO A transfusão de concentrado de plaquetas é prática comum para prevenção de sangramento espontâneo ou decorrente de procedimentos invasivos; sabe-se que a transfusão de componentes alogênicos do sangue se associa a aumento da mortalidade e piora do desfecho clínico. A força do coágulo é avaliada por meio da tromboelastometria rotacional e determinada pela interação entre plaquetas e fibrinogênio. O efeito compensatório do incremento na concentração sérica de fibrinogênio na força do coágulo, em pacientes com trombocitopenia, tem sido demonstrado em diferentes contextos clínicos, incluindo sepse. Relatamos o caso de uma paciente com trombocitopenia grave, cujo resultado da tromboelastometria rotacional demonstrou efeito compensatório na força do coágulo determinada pelos níveis plasmáticos aumentados de fibrinogênio como reagente de fase aguda em pacientes sépticos. Relatamos o caso de uma paciente de 62 anos com diagnóstico de aplasia de medula óssea admitida a uma unidade de terapia intensiva com choque séptico e trombocitopenia grave. Nas primeiras 24 horas na unidade de terapia intensiva, ela apresentou quadro clínico de insuficiência respiratória aguda e choque. Foi necessário utilizar ventilação mecânica invasiva e fármaco vasoativo. A radiografia de tórax mostrou padrão de lesão pulmonar bilateral. Desta forma, foi solicitada broncoscopia com lavagem broncoalveolar para investigação diagnóstica. Conduziu-se uma tromboelastometria rotacional, e seu resultado mostrou perfil de coagulação normal. Apesar da trombocitopenia grave (1.000/mm3), os níveis de fibrinogênio aumentaram (1.050mg/dL) devido ao choque séptico. A broncoscopia foi realizada sem que subsequentemente ocorresse sangramento ativo. Este caso relata o uso da tromboelastometria como ferramenta diagnóstica em distúrbios da coagulação de pacientes graves, permitindo prevenir o uso desnecessário de transfusões profiláticas de concentrado de plaquetas.

ABSTRACT Platelet transfusion is a common practice to prevent spontaneous bleeding or bleeding due to invasive procedures. Transfusion of allogeneic blood components is associated with increased mortality and a worse clinical outcome. The clot strength is assessed by thromboelastometry and determined by the interaction between platelets and fibrinogen. The compensatory effect of high levels of fibrinogen on clot strength in patients with thrombocytopenia has been demonstrated in different clinical settings including sepsis. We report the case of a patient with severe thrombocytopenia whose thromboelastometry showed clot strength that was compensated for by the increase in plasma fibrinogen levels as an acute phase reactant of septic patients. Here, we report a case of a 62-year-old female diagnosed with bone marrow aplasia admitted in the intensive care unit with septic shock and severe thrombocytopenia. During the first 24 hours in the intensive care unit, she presented acute respiratory insufficiency and circulatory shock. The use of invasive mechanical ventilation and norepinephrine was required. Her chest X-ray showed bilateral lung injury. Thus, bronchoscopy with bronchoalveolar lavage was requested. Thromboelastometry was performed and resulted in a normal coagulable profile. Despite severe thrombocytopenia (1,000/mm3), fibrinogen levels were increased (1,050mg/dL) due to septic shock. Bronchoscopy was performed without any active or further bleeding. Here, we report the use of thromboelastometry in the diagnosis of coagulation disorders, preventing unnecessary prophylactic platelet transfusion.

Microalbuminuria como factor pronóstico de mortalidad en pacientes con estado de choque / Microalbuminuria as a prognostic factor for mortality in patients with shock

La detección de micro albuminuria permite el rápido diagnóstico de nefropatía incipiente, predecir desarrollo de proteinuria y aumento de mortalidad; siendo la medición en orina de 24 horas Gold standard para su diagnóstico. En sepsis el aumento de permeabilidad vascular favorece paso de sustancias como albúmina y con ello producir micro albuminuria, cuya medición es pronostica de mortalidad en unidad de terapia intensiva. Diseño: estudio descriptivo transversal donde se evaluaron 27 pacientes ingresados en unidad de terapia intensiva de adultos del hospital general de enfermedades debiendo cumplir con: antecedentes de hipertensión arterial y/o diabetes mellitus, tener diagnóstico de choque hipovolémico o séptico, medición de escalas pronosticas de mortalidad y tener examen de orina de 24 horas para evaluar presencia de micro albuminuria, posteriormente se evaluó la condición de egreso como vivo o muerto. Métodos: Se realizó cálculo de Chi2 de homogeneidad o Test Exacto de Fisher para variables categóricas. La normalidad de variables numéricas se determinó con Shaphiro Wilk; si era normal se realizó t de Student de Muestras independientes y de lo contrario U de Mann Whitney. Resultados: Edad media de 50.29 años, principalmente hombres con antecedente de diabetes y diagnóstico de choque séptico. Obteniéndose una media para micro albuminuria en 31.93 mg/dl en pacientes vivos y para fallecidos 58.69 mg/dl. Las escalas pronosticas de mortalidad fueron estadísticamente significativas (p =0.03) para SOFA y (p =0.010) para escala APACHE, así también se obtuvo (p =0.03) para presencia de Micro albuminuria. Conclusiones: La cuantificación de Micro albuminuria en orina de 24 horas en pacientes con estado de choque en unidadde terapia intensiva es un factor pronóstico de mortalidad al ingreso del paciente.(AU)

Puerperal sepsis caused by liver abscess: case report / Sepse puerperal secundária a abscesso hepático: relato de caso

Abstract Introduction: sepsis is a serious public health problem, affecting millions of people in the world each year, with a high mortality rate (one out of four patients) and an increasing incidence. Sepsis is one of the main causes of maternal mortality and an important cause of admission to obstetric intensive care units. Case description: In this study, the authors report the case of a woman having been submitted to cesarean section three days before presenting clinical signs of sepsis and septic shock caused by a liver abscess. The patient had a set of complications secondary to shock, such as thrombocytopenia, coagulopathy, toe ischemia and acute kidney failure. The patient had cholelithiasis and recurrent pain in the right hypochondrium during pregnancy. During hospitalization, the mechanism involved in the development of hepatic abscess was infection of the biliary tract. The patient was treated in an obstetric intensive care unit with antibiotics and drainage of the liver abscess. Progress was favorable and the patient was discharged in good health. Discussion: pyogenic liver abscess during pregnancy and puerperium is a serious condition which represents a diagnostic and therapeutic challenge, with few cases reported. The normally nonspecific clinical and laboratory findings can lead to a late diagnosis, which increases the risk of maternal morbidity and mortality.

Resumo Introdução: a sepse é um problema grave de saúde pública, afetando milhões de pessoas no mundo a cada ano. Apresenta uma alta mortalidade, um em quatro doentes, e vem aumentando sua incidência. É uma das principais causas de mortalidade materna, sendo uma causa importante de admissões emunidades de terapia intensiva obstétrica. Descrição do caso: puérpera, no terceiro dia pós-cesariana, apresentou quadro clinico de sepse e choque séptico secundário a um abscesso hepático piogênico.Evoluiu com complicações secundárias ao choque: plaquetopenia, coagulopatia, isquemia de pododáctilos e insuficiência renal aguda. A paciente era portadora de colelitíase e apresentou repetidas crises álgicas em hipocôndrio direitodurante a gestação.Durante o internamento, ficou definido que a causa do abscesso hepático foi a infecção das vias biliares.Realizou-se tratamento em unidade de terapia intensiva obstétrica, tendo a paciente sido submetida à drenagem do abscesso hepático e antibioticoterapia. A evolução foi satisfatória e a paciente obteve alta em boas condições. Discussão: o abscesso hepático piogênico durante a gravidez e o puerpério é uma condição extremamente grave, com poucos casos relatados, representando um desafio diagnóstico e terapêutico. Como os achados clínicos e laboratoriais são usualmente inespecíficos, um diagnóstico retardado é possível, aumentando os riscos de morbidade e mortalidade materna em casos não tratados precocemente.

Valor prognóstico da disfunção ventricular diastólica em pacientes com sepse grave e choque séptico / Prognostic value of ventricular diastolic dysfunction in patients with severe sepsis and septic shock

RESUMO Objetivo: Avaliar a prevalência de disfunção miocárdica e seu valor prognóstico em pacientes com sepse grave e choque séptico. Métodos: Pacientes sépticos adultos, admitidos em uma unidade de terapia intensiva, foram estudados de forma prospectiva por meio de ecocardiografia transtorácica dentro das primeiras 48 horas após sua admissão e, então, entre o sétimo e o décimo dias. As variáveis ecográficas de função biventricular, inclusive a relação E/e', foram comparadas entre sobreviventes e não sobreviventes. Resultados: Foi realizado um total de 99 ecocardiogramas (53 na admissão e 46 entre os dias 7 e 10) em 53 pacientes com média de idade de 74 anos (desvio padrão de 13 anos). Estava presente disfunção sistólica em 14 (26%); disfunção diastólica foi observada em 42 (83%) pacientes; e ambos os tipos de disfunção estavam presentes em 12 (23%) pacientes. A relação E/e', ou índice de disfunção diastólica, foi o melhor preditor de mortalidade hospitalar segundo a área sob a curva ROC (0,71) e se constituiu em um preditor independente do desfecho, conforme determinado pela análise multivariada (odds ratio - OR = 1,36 [1,05 - 1,76]; p = 0,02). Conclusão: Em pacientes sépticos admitidos em uma unidade de terapia intensiva, a disfunção sistólica determinada ecograficamente não se associa com aumento da mortalidade. Em contraste, a disfunção diastólica foi um preditor independente do desfecho.

ABSTRACT Objectives: To evaluate the prevalence of myocardial dysfunction and its prognostic value in patients with severe sepsis and septic shock. Methods: Adult septic patients admitted to an intensive care unit were prospectively studied using transthoracic echocardiography within the first 48 hours after admission and thereafter on the 7th-10th days. Echocardiographic variables of biventricular function, including the E/e' ratio, were compared between survivors and non-survivors. Results: A total of 99 echocardiograms (53 at admission and 46 between days 7 - 10) were performed on 53 patients with a mean age of 74 (SD 13) years. Systolic and diastolic dysfunction was present in 14 (26%) and 42 (83%) patients, respectively, and both types of dysfunction were present in 12 (23%) patients. The E/e' ratio, an index of diastolic dysfunction, was the best predictor of hospital mortality according to the area under the ROC curve (0.71) and was an independent predictor of outcome, as determined by multivariate analysis (OR = 1.36 [1.05 - 1.76], p = 0.02). Conclusion: In septic patients admitted to an intensive care unit, echocardiographic systolic dysfunction is not associated with increased mortality. In contrast, diastolic dysfunction is an independent predictor of outcome.

Nonthyroidal illnesses syndrome in full-term newborns with sepsis

ABSTRACT Objective To assess hormonal changes in nonthyroidal illness syndrome (NTIS) in full-term newborns (NT) with sepsis. Materials and methods We included 28 NT with sepsis divided into 2 groups according to the time of normalization of serum and clinical indicators of infection: group A(A), 16 NT with improvement in up to 8 days; and group B(B), 12 NT improvement after 8 days. Among the 28 NT, 15 NT progressed to septic shock, with 5 NT group A and 10 NT in group B. NT were excluded when they showed severe sepsis and asphyxia, and congenital malformations, as well as those whose mothers had thyroid disease and IUGR. Results 17 NT (60.7%) presented NTIS. Low T3 was observed in NTIS in 10 NT (58.8%), and low T4 and T3 in 5 NT (29.5%), all of them with septic shock. Two NT showed mixed changes (11.7%). After sepsis was cured, there was no hormonal change, except in 3 NT. Administration of dopamine, furosemide, and corticosteroids did not affect the results. Conclusions This study indicates that nonthyroidal illness syndrome may be transiently present during sepsis in full-term newborns, especially in cases of prolonged sepsis. Low T3 can occur without changes in reverse T3 (different from adults), and low T4 and T3 occur mainly in patients with septic shock. Arch Endocrinol Metab. 2015;59(6):528-34.

Septic pulmonary embolism caused by a Klebsiella pneumoniae liver abscess: clinical characteristics, imaging findings, and clinical courses

OBJECTIVES: Septic pulmonary embolism caused by a Klebsiella (K.) pneumoniae liver abscess is rare but can cause considerable morbidity and mortality. However, clinical information regarding this condition is limited. This study was conducted to elucidate the full disease spectrum to improve its diagnosis and treatment. METHOD: We reviewed the clinical characteristics, imaging findings, and clinical courses of 14 patients diagnosed with septic pulmonary embolism caused by a K. pneumoniae liver abscess over a period of 9 years. RESULTS: The two most prevalent symptoms were fever and shortness of breath. Computed tomography findings included a feeding vessel sign (79%), nodules with or without cavities (79%), pleural effusions (71%), peripheral wedge-shaped opacities (64%), patchy ground-glass opacities (50%), air bronchograms within a nodule (36%), consolidations (21%), halo signs (14%), and lung abscesses (14%). Nine (64%) of the patients developed severe complications and required intensive care. According to follow-up chest radiography, the infiltrates and consolidations were resolved within two weeks, and the nodular opacities were resolved within one month. Two (14%) patients died of septic shock; one patient had metastatic meningitis, and the other had metastatic pericarditis. CONCLUSION: The clinical presentations ranged from insidious illness with fever and respiratory symptoms to respiratory failure and septic shock. A broad spectrum of imaging findings, ranging from nodules to multiple consolidations, was detected. Septic pulmonary embolism caused by a K. pneumoniae liver abscess combined with the metastatic infection of other vital organs confers a poor prognosis. .